Urologie und Andrologie

Prostatakrebspatienten, deren Vorsteherdrüse aus medizinischen Gründen vollständig entfernt werden muss (= radikale Prostatektomie), wurden bisher entweder laparoskopisch, das heißt mittels Schlüssellochchirurgie oder mit einer offenen Operation, die große chirurgische Schnitte erfordert, behandelt. Letztere birgt allerdings nicht unwesentliche Risiken für großen Blutverlust, starke Schmerzen, ungewollten Harnabgang sowie Erektile Dysfunktion - bedingt durch die mögliche Gefahr der Verletzung des empfindlichen Nervengewebes der Prostata.

Das Prostatazentrum am Ordensklinikum Linz Barmherzgie Schwestern setzt nun das so genannte da Vinci-System für sämtliche Entfernungen der Vorsteherdrüse ein. "Diese roboterunterstützte Operationstechnik hat aufgrund seiner hohen Präzision und Sicherheit in den USA die konventionelle laparoskopische Prostataentfernung nahezu vollständig und die offene Operation bereits weitgehend verdrängt", weiß Prim. Dr. Wolfgang Loidl, Leiter der Abteilung für Urologie und des ersten OÖ. Prostatazentrums am Ordensklinikum Linz Barmherzige Schwestern.

Bei der neuen Operationstechnik steht der Chirurg nicht mehr am Operationstisch, sondern sitzt vor einer Konsole, von der aus er mittels Handbewegungen und Fußpedalen den Eingriff steuert. Unterstützt wird er dabei von einem Roboter, dessen vier Arme jeweils über ein bis zwei Zentimeter große Einschnitte in den Körper des Patienten eingebracht werden. Die Arme sind mit zwei kleinen, hoch auflösenden Kameras sowie Instru-menten ausgestattet, die dreidimensional beweglich sind. Die mikrofeinen Instrumente können somit wie menschliche Handgelenke bewegt werden und ermöglichen dadurch äußerst präzise Bewegungsabläufe. An der Konsole lässt sich das Operationsgebiet dank HD-TV bis zu 30-fach vergrößern, sodass der Operateur sämtliche Gewebsschichten und Strukturen detailgenau beurteilen kann. Bewegungen, die der Chirurg an der Konsole durchführt, werden zum Roboter übertragen, der diese wiederum in Echtzeit im Körper des Patienten durchführt. Operationen können somit noch exakter durchgeführt werden, da das da Vinci-System die bei jedem Menschen vorhandenen, feinen Zitterbewegungen der Hände vollständig ausgleicht.

Die roboter-assistierte Prostataentfernung bringt für den Patienten viele Vorteile mit sich: kürzerer Krankenhausaufenthalt, weniger Schmerzen, reduziertes Infektionsrisiko, weniger Blutverlust und geringere Narbenbildung. Außerdem können die im Zuge der Operation gesetzten Harnkatheter schneller wieder entfernt werden und das Risiko für eine Erektile Dysfunktion sowie für eine Inkontinenz soll gesenkt werden. Der schnellere Heilungsprozess ermöglicht zudem eine zügigere Wiederaufnahme sämtlicher körperlicher Aktivitäten und einen rascheren Wiedereinstieg in den Arbeitsprozess.

Die Laparoskopie („Schlüssellochchirurgie“) zählt zu den sogenannten „minimal invasiven“ Operationsverfahren. Im Gegensatz zur offenen Chirurgie wird über kleine Hautschnitte ein Kamerasystem sowie verschiedenste Operationsinstrumente in den Körper eingebracht, um Operationen im Bauchraum aber auch ausserhalb des Bauchraums durchzuführen.

Das Operationsfeld wird über das Kamerasystem auf einem Monitor übertragen. Die Arbeitsinstrumente im Durchmesser von 3 - 10 mm werden direkt vom Operateur gesteuert und bedient, und stellen somit einen verlängerten Arm des Chirurgen dar. Aufgrund der langjährigen Erfahrung in der Laparoskopie hat diese Operationstechnik die Notwendigkeit für große Schnittoperationen bei Eingriffen an der Niere, Nebenniere, Blase, Prostata sowie Lymphknoten im Bauchraum und kleinem Becken verdrängt. Eine Erweiterung der laparoskopischen Operationsform stellt die roboterunterstützte Laparoskopie mit dem DaVinci-System dar.

Unter dem Begriff Endourologie versteht man diagnostische oder auch operative Eingriffe, welche direkt über die Harnröhre bzw. den Harntrakt als Zugangsweg durchgeführt werden.

Es handelt sich somit um „minimal-invasive“ Verfahren, das heißt man benötigt keinen Hautschnitt im Gegensatz zu den invasiven offenen Operationsmethoden, weshalb derartige Eingriffe für den Patienten besonders schonend sind.
Zu den diagnostischen endourologischen Eingriffen zählen zum Beispiel die Blasenspiegelung, welche ambulant mit einem flexiblen, also biegsamen bzw. steuerbaren Gerät durchgeführt wird oder auch die diagnostische Harnleiter- bzw. Nierenspiegelung, welche jedoch in Narkose bzw. Sedierung durchgeführt werden.

Zu den endourologischen Operationen zählen unter anderem die Ausschabung der Prostata mit der Elektroschlinge oder auch die Laserbehandlung der Prostata bei der gutartigen Vergrößerung der Drüse, die Entfernung von Tumoren aus der Harnblase mit der Elektroschlinge oder auch die Entfernung von Steinen aus der Blase, dem Harnleiter oder der Niere.
Je nach Art des Eingriffes benötigt man eventuell einen Dauerkatheter für wenige Tage, bei rein diagnostischen Eingriffen ist dieser meist nicht notwendig.

GreenLight-Laser: Meilenstein in der Behandlung gutartiger Prostatavergrößerungen

Ein Meilenstein in der Behandlung von gutartigen Prostatavergrößerungen mit wesentlichen Vorteilen für den Patienten wurde im Jahr 2005 im Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz gesetzt. Der GreenLight-Laser wurde erstmals in Österreich in einem öffentlichen Krankenhaus für Patienten mit gutartiger Prostatavergrößerung angewendet. Das Team der Abteilung für Urologie und Andrologie rund um Prim. Wolfgang Loidl setzt diese praktisch unblutige, neue Methode seitdem ein. Diese verspricht dem Patienten eine schnelle Erholung und einen langfristigen Therapieerfolg.

Annähernd die Hälfte aller Männer über 50 Jahre haben Probleme mit einer gutartig vergrößerten Prostata, mit einem Fachausdruck auch als benigne Prostatahyperplasie (BPH) bezeichnet. Typische Beschwerden sind verzögertes und verlängertes Wasserlassen und ein immer schwächer werdender Harnstrahl. Das liegt daran, weil die Harnröhre durch die Prostatavergrößerung verengt ist. Gleichzeitig kommt es zu immer häufigerem Harndrang. Auch die Nachtruhe wird durch nächtliches Wasserlassen teils mehrfach unterbrochen.

Die transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P Ausschälung des vergrößerten Prostatagewebes mittels elektrischer Schlinge) wurde bisher als goldener Standard der chirurgischen Therapie der BPH angesehen. Als Nachteil dieser Therapie sind jedoch ein 5 - 7-tägiger Krankenhausaufenthalt, mögliche Blutungs-, Herz- und Kreislaufkomplikationen (Einschwemmsyndrom) sowie eine längere Erholungsphase von mehreren Wochen anzuführen. Um diese Nachteile zu vermeiden, kann zur Behebung dieser Symptome der GreenLight-Laser eingesetzt werden.

Wie wird die GreenLight-Lasermethode angewandt?
Eine spezielle Laserfaser wird über ein endoskopisches System durch die Harnröhre unter Sicht (Monitoransicht) an die vergrößerte Prostata herangeführt. Die Faser übermittelt die Laserenergie, die das Gewebe vollständig verdampft und zur Abtragung des vergrößerten Gewebes führt. Das Verfahren ist minimal invasiv und kann mittels Vollnarkose oder Kreuzstich angewendet werden. Durch die relativ kurze Operationsdauer erholt sich der Patient früher. 24 Stunden nach dem Eingriff hat er bereits einen kräftigeren Harnstrahl und verspürt eine deutliche Besserung der Beschwerden. Auch die üblichen Betätigungen kann der Patient wenige Stunden nach der Behandlung wieder aufnehmen. Schwere Belastungen wie Heben, Pressen und Tragen sollten jedoch in den ersten zwei Wochen unterlassen werden.

Die wesentlichsten Vorteile des GreenLight Lasers
- praktisch unblutiger Eingriff (verlötet und verschließt sofort)
- dadurch auch für blutungsneigende bzw. blutverdünnte Patienten geeignet
- kein Einschwemmsyndrom (TUR-Syndrom)
- Dauerkatheter nur für kurze Zeit oder gar nicht erforderlich
- schnelle Erholung und lang andauernder Therapieerfolg
- sichere und effektive Behandlung
- rasche Wiederherstellung der Lebensqualität

Der GreenLight-Laser kann mit großer Wahrscheinlichkeit durch seine schonenden, vielfältigen Vorteile eine neue State of the Art-Methode im Bereich der chirurgischen Therapie der benignen Prostathyperplasie (BPH) werden.

Steintherapie (transurethral)

Die Hauptgründe von Nierensteinen sind vor allem zu geringe Flüssigkeitszufuhr, unausgewogene, einseitige Ernährung und Bewegungsmangel. Daneben sind zahlreiche Stoffwechselerkrankungen für die Entstehung von Nierensteinen verantwortlich. Solange sich die Steine innerhalb des Hohlsystems der Niere befinden, verursachen sie in der Regel keine Beschwerden, außer die Steine sind sehr groß und verschließen den Abgang des Harnleiters, wodurch es zu einem Harnrückstau in der Niere und somit zu Schmerzen kommt.

Kleinere Steine machen sich erst bemerkbar, sobald sie in den Harnleiter gelangen, da der Harnleiter sehr eng ist und die Steine den Harnabfluss behindern. Dann kommt es zur sogenannten Nierenkolik, das heißt in Schüben verlaufenden, teils sehr starken Schmerzen.

Je nach Größe und Lage der Steine, je nach Entzündungs- und Nierenwerten sowie je nach Schmerzsymptomatik gibt es unterschiedliche Therapieformen

1. Konservative Therapie: V.a. bei kleineren Steinen, die sich schon weiter unten im Harnleiter befinden sowie bei unauffälligen Laborbefunden kann auf den Spontanabgang gewartet werden. Verschiedene Medikamente sollen diesen beschleunigen

2. ESWL (=Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie): Dabei wird versucht, mit Schallwellen, welche zielgerichtet auf die Steine abgegeben werden, diese zu zertrümmern, sodass die kleinen Fragmente spontan abgehen können. Eine Narkose wird nicht benötigt.

3. URS/Flexible URS (=Uretero-/Ureterorenoskopie): Darunter versteht man die Harnleiter- bzw. die Harnleiter-Nierenspiegelung unter Vollnarkose, wobei mit einem medizinischen Instrument mit Kamera über die Harnröhre in den Harnleiter und ev. auch in das Hohlsystem der Niere eingegangen wird. Der Stein wird dann entweder als Ganzes mit einer Zange oder einem Körbchen geborgen oder mit einer Lasersonde zerkleinert. Nach dem Eingriff wird der Harnleiter mit einer Schienung versorgt, um einen ungestörten Harnabfluss zu garantieren. Diese kann meist wieder in einer Woche ohne Narkose entfernt werden.

4. PCL (=Percutane Litholapaxie): Dieses Verfahren wird v.a. bei größeren Steinen, welche im Hohlsystem der Niere liegen, angewendet. Dabei wird das Hohlsystem unter Vollnarkose  ultraschallgezielt punktiert und von außen, das heißt über die Flanke ein Zugang gelegt, über den dann wieder mit einem Instrument bis zum Stein eingegangen werden kann. Dieser wird dann zerkleinert und gleichzeitig abgesaugt. Das heißt man umgeht hierbei den Harnleiter als Zugangsweg und schont diesen somit. Der Nachteil ist jedoch die höhere Invasivität.

TUR-Prostata (transuretrale Prostataresektion)

Die transurethrale Prostataresektion (TUR-P; TURP; Synonyme: transurethrale Prostatektomie; transurethrale Resektion der Prostata; Prostataresektion) ist eine urologische Operationstechnik, bei der krankhaft verändertes Prostatagewebe ohne äußeren Schnitt durch die Urethra (Harnröhre) hindurch entfernt werden kann.

Die Operationsmethode stellt eine minimal-invasive Methode dar, bei der unter Verwendung des Resektoskops mit Hilfe einer Drahtschlinge das betroffene Gewebe gezielt abgetragen wird.

TUR-Blase (transurethrale Resektion der Blase)

Unter transurethraler Resektion der Harnblase, kurz TUR-B, versteht man eine endourologische Operation, also einen Eingriff welcher durch die Harnröhre durchgeführt wird. Man benötigt keinen Hautschnitt, somit ist dieses Verfahren für den Patienten sehr schonend. Prinzipiell wird diese Operation in Vollnarkose durchgeführt, eine Spinalanästhesie (=“Kreuzstich“) ist aber ebenso möglich.

Es wird ein spezielles medizinisches Instrument, welches mit einer Kamera ausgestattet ist, über die Harnröhre bis in die Harnblase eingeführt und die Blasenschleimhaut beurteilt, also eine sogenannte Blasenspiegelung durchgeführt. Dabei wird zunächst die Harnblase mit Flüssigkeit aufgefüllt, sodass sie sich entfaltet und damit in ihrer Gesamtheit begutachtet werden kann. Über das Operationsinstrument kann dann mit einer Elektroschlinge in die Harnblase eingegangen werden und Tumore innerhalb der Blase können mit dieser Schlinge abgetragen werden, gleichzeitig erfolgt durch die Elektroschlinge auch die Blutstillung.

Die Nano Knife Therapie der Prostata oder auch irreversible Elektroporation genannt, wird seit kurzem an unserem Zentrum in enger Kooperation mit der Radiologie durchgeführt. Da es sich bei diesem Verfahren um eine neue Methode zur Behandlung des Prostatakarzinoms handelt und international noch keine Langzeitdaten vorliegen, sehen wir diese Methode als experimentelle Therapie.

Ein Eckpfeiler diese Methode ist die multiparametrische Magnetresonanztomografie der Prostata, um die Läsion in der Prostata „sichtbar“ zu machen. Grundsätzlich beziehungsweise im überwiegenden Fall handelt es sich beim Prostatakarzinom um einen multifokalen Tumor, das heißt dass zumeist mehrere Areale in der Prostata oder sogar beide Seiten befallen sind. In so einem Fall ist eine Nano Knife Therapie nicht möglich. Ist jedoch der Tumor auf ein Areal in der sogenannten ventralen Prostata begrenzt kann die Nano Knife Therapie durchgeführt werden.

Bei dieser Therapie werden in Vollnarkose über den Dammbereich bis zu sechs Nadeln unter Ultraschall – MRT Fusionskontrolle eingebracht und gezielt Stromstöße verabreicht um die Zellmembranen der Tumorzellen zu „porieren“, und somit das Tumorareal gezielt aus der Prostata zu entfernen. Die übrigen Prostataanteile werden dabei erhalten.
Mehrere Untersuchungen zur Sicherheit in Bezug auf Komplikationen und der Effektivität dieser Methode wurden international bereits publiziert.

Eine große Herausforderung dieser Methode ist vor allem die Patientenauswahl, da sich die meisten Prostatakarzinome nicht unifokal zeigen, sowie die Wahl der Kontrolluntersuchungen in Bezug auf Tumorfreiheit, da hierzu auch international keine langjährigen Erfahrungen vorliegen.

An unserem Zentrum wird dieses Verfahren bei Patienten über 65 Jahren und nach Feststellung der Unifokalität des Tumors angeboten.

Die Vereisungsbehandlung von kleinen bösartigen Nierentumoren mit einer Größe unter 4 cm ist ein schonendes und minimal-invasives Verfahren vor allem für Patienten mit Begleiterkrankungen oder ältere Patienten, die ansonsten ein erhöhtes Operationsrisiko haben.

Die Kryotherapie erfolgt durch schnelles Gefrieren des Tumorareals in einem Temperaturbereich von -50 bis -75 Grad Celsius gefolgt von einem Zyklus schnellen Auftauens dieses Areals. Mit Hilfe moderner endoskopischer Verfahren wie der Laparoskopie oder über CT-gezielte Punktion wird das Tumorareal  dargestellt und eine Biopsie des Tumors entnommen. Anschließend werden die Kühlsonden gezielt im Tumor platziert. Somit kann das umgebende gesunde Nierengewebe geschont werden.

Unter Embolisation versteht man den künstlichen Verschluss eines Blutgefäßes durch Verabreichung verschiedener Substanzen, z.B. kleinste Spiralen (=Coils), kleinste Kunststoffkügelchen (=Partikel) oder unterschiedliche Gewebekleber.
Dieses Verfahren wird von einem sogenannten interventionellen Radiologen im Rahmen einer Angiographie durchgeführt.
Dabei wird in die Schlagader im Leistenbereich, wie bei einer Herzkatheteruntersuchung in lokaler Betäubung oder Allgemeinnarkose ein Katheter, die sogenannte Schleuse, eingebracht. Über diese Schleuse wird dann eine dünne Sonde in das Gefäß eingeführt. Über diese Sonde können die verschiedenen Gefäße durch Verabreichung von Kontrastmittel im Röntgen unter Durchleuchtung dargestellt werden. 

Ebenso können über diese Sonde die zuvor beschriebenen Substanzen direkt in das zu verschließende Gefäß eingebracht werden. Nachdem das gewünschte Gefäß verschlossen wurde, kann die Schleuse wieder aus der Leistenschlagader entfernt werden, wobei die Zugangsöffnung der Schlagader heutzutage mit einem speziellen Schließmechanismus versiegelt wird, sodass nicht mehr wie früher ein Druckverband samt Sandsack angelegt werden muss.

Die Embolisation wird in zahlreichen medizinischen Fachrichtungen eingesetzt. Auch in der Urologie gewinnt die Embolisation zunehmend an Bedeutung. Beispielsweise wird sie bei einer Nachblutung nach operativer Entfernung eines Nierentumors als Therapie der ersten Wahl eingesetzt, um das blutende Gefäß zu verschließen. Dieses Verfahren ist für den Patienten schonend, es erspart eine zweite Operation in Vollnarkose und das Risiko, dass die gesamte Niere im Rahmen einer zweiten Operation entfernt werden muss, kann deutlich reduziert werden.

Eine weitere Therapiemöglichkeit stellt die Embolisation von Tumoren der Niere dar, wobei die Tumorgefäße selektiv (also "gezielt") verschlossen werden und der Tumor so absterben oder zumindest verkleinert werden soll. Dies eignet sich v.a. für Patienten, welche aufgrund ihres Alters oder zusätzlicher Erkrankungen ein hohes Operationsrisiko aufweisen. Auch bei fortgeschrittenen Blasentumoren, die oft zu starker Blutung neigen, kann durch die Embolisation von Blutgefäßen der Blase Linderung erzielt werden. 

Auch die Embolisation der Prostata bei der gutartigen Vergrößerung stellt eine Möglichkeit dar, um die Prostata zu verkleinern und den Harnstrahl und somit die Blasenentleerung zu verbessern. Dabei handelt es sich jedoch noch um ein experimentelles Verfahren, sodass es v.a. bei Patienten mit hohem OP- Risiko angewendet wird.