Die chronische Pankreatitis ist eher selten. Bis zur richtigen Diagnosestellung kann es ein, zwei Jahre dauern. „Gürtelförmige Oberbauchschmerzen, die 14 Tage lang andauern, auf jeden Fall auch hinsichtlich einer chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung abklären lassen“, erklärt Primar Univ.-Prof. Dr. Rainer Schöfl, Leitung der Abteilung Interne 4, Gastroenterologie & Hepatologie, Stoffwechsel- & Ernährungsmedizin und Endokrinologie im Ordensklinikum Linz Elisabethinen. Er leitet am Standort Elisabethinen mit dem Chirurgieprimar Univ.-Prof. Függer das Pankreas & Leber Zentrum.

Zur Inzidenz und Prävalenz der Erkrankung findet man unterschiedliche Zahlen. Angenommen werden insgesamt etwa 10 bis 20 Erkrankte pro 100.000 Einwohner, mehr Männer als Frauen. „In Oberösterreich gäbe es demnach rund 150 bis 400 Erkrankte aktuell und pro Jahr kämen 34 neue hinzu. Die Hauptursache ist chronischer Alkoholmissbrauch. Als Gründe kommen auch das Rauchen und in seltenen Fällen autoimmune, genetische oder embryonale Störungen in Frage. In etwa 15 Prozent der Fälle bleibt die Ursache ungeklärt.

Diagnose oft jahrelang verschleppt

Früher dauerte es häufig jahrelang bis die Erkrankung erkannt wurde. „Aufgrund des Beschwerdebildes mit rezidivierenden Oberbauchschmerzen, zu denen Gewichtsverlust, Übelkeit und Erbrechen hinzu kommen können, ist die chronische Pankreatitis kaum von chronischer Gastritis, Dyspepsie, Ulkusleiden, Magenkarzinom, Ischämie und Aortenaneurysma zu unterscheiden. Dazu braucht es die apparative Diagnostik mit Sonografie, CT, MR oder MRCP sowie Nachweis der exokrinen Funktionsschwäche“, erklärt Primar Prof. Schöfl.
Als Komplikation kann es bei der chronischen Pankreatitis zu Pankreaspseudozysten mit Abszessen, zu Milz- und Pfortaderthrombose mit portaler Hypertension, zu Gallengangs- und Duodenalstenose, Mangelernährung oder Diabetes mellitus kommen. Auch das Karzinomrisiko ist erhöht.

Hausarzt bei der Langzeitbegleitung wertvoller Ansprechpartner

„Die Behandlung ist komplex und eine therapeutische Herausforderung. Die Rolle des Hausarztes ist eine bedeutende, weil, vor allem wenn es um Alkohol- und Nikotinabstinenz geht, das Vertrauen zum und die Kommunikation mit dem Arzt für die Motivation zur Veränderung des Lebensstils sowie für die Therapietreue wichtig ist. Der Patient bleibt bzw. kommt häufig bei Krankheitsschüben, Schmerzen etc. in hausärztliche Betreuung“, sagt Primar Schöfl. Er zitiert eine Dokumentation aus Kopenhagen zum Überleben von Patienten mit chronischer Pankreatitis: „Der Faktor Ernährung, sowie ob jemand beruflich und damit meist auch gesellschaftlich integriert ist oder arbeitslos, sind laut dieser Studie die bedeutendsten Kriterien für die Prognose des Patienten.“

Die chronische Pankreatitis wird heute nach einem Stufenkonzept behandelt. „Rund 25 Prozent der Patienten müssen im Verlauf der Erkrankung operiert werden. Das Pankreaszentrum im Ordensklinikum Linz ist österreichweit mit mehr als 120 Pankreasresektionen pro Jahr das größte“, sagt Primar Univ.-Prof. Dr. Reinhold Függer, Leitung der Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie am Ordensklinikum Linz.

Aus ganz Österreich werden Patienten in das anerkannte Pankreaszentrum zugewiesen. Die Therapie der chronischen Pankreatitis soll ausnahmslos in Zentren mit Spezialisten in den Bereichen Gastroenterologie, Endoskopie und Pankreaschirurgie erfolgen. Rund 75 Prozent aller Patienten mit chronischer Pankreatitis kommen ohne Operation aus.
Therapiestufen:

• Konservative Behandlung: Sie beinhaltet adäquate Schmerztherapie; eine Substitution der Pankreasenzyme (Kreon), um eine Malnutrition zu verhindern. Wenn nötig Diabetestherapie
• Endoskopische Verfahren: Stents in Gallen- oder Pankreasgang sollen bei Stenosen den Sekretabfluss sicher stellen.
• Chirurgische Verfahren

Ziel ist der Erhalt der Organfunktion

Bei rund einem Viertel der Patienten tritt innerhalb eines Jahres nach endoskopischer Therapie keine zufriedenstellende Verbesserung der Erkrankung ein. Dann wird operiert. „Etwa 15 Prozent aller Pankreas-Eingriffe gehen auf das Konto der chronischen Pankreatitis. Neben der Schmerzlinderung ist der größtmögliche Erhalt der exokrinen und endokrinen Funktion das Ziel. In 80 bis 90 Prozent der Fälle gelingt uns das“, erläutert Prof. Függer.
Nur in Einzelfällen kann minimal invasiv operiert werden. Die meistdurchgeführte offene Methode im Ordensklinikum ist die pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie, d.h. der funktionell bedeutsame Magenpförtner und Teile des Zwölffingerdarms bleiben erhalten. Die radikale Methode der Kausch-Whipple’schen Operation wird nur mehr selten angewandt. Die pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion ist die beste Methode zur Funktionserhaltung des Organs. Die perioperative Sterblichkeit beträgt etwa zwei Prozent. „In rund zehn Prozent versteckt sich hinter der chronischen Pankreatitis ein Karzinom, das man häufig erst während oder nach dem Eingriff erkennt. Daher wählen wir im Ordensklinikum nur karzinomtaugliche Operationsmethoden, um dem Patienten einen zweiten belastenden Eingriff zu ersparen“, erklärt Primar Függer.

Erstmals in Österreich - Inselzelltransplantation vor der Zertifizierung

Transplantationsspezialisten des Pankreaszentrums, allen voran Prof. Dr. Robert Langer, bemühen sich um die Zertifizierung der autologen Inselzelltransplantation, die für wenige Patienten mit chronischer Pankreatitis erfolgversprechend ist. Diese Methode wird derzeit nur in Zentren in der Schweiz, Skandinavien, Frankreich und den USA durchgeführt.
Prof. Függer erklärt die Inselzelltransplantation: „Bei Patienten, bei denen die Zerstörung der Inselzellen vorauszusehen, aber noch kein Diabetes vorhanden ist, kann versucht werden nach der radikalen Resektion ein Substrat aus dem Pankreasgewebe mit Inselzellen zu erstellen. Diese Suspension wird in einem Labor in der Schweiz hergestellt und in Linz transplantiert. Dazu wird die Suspension über die Pfortader infundiert. Die Inselzellen wachsen in der Leber an und produzieren dort Insulin.“ Ziel ist es, dem Patienten eine Insulintherapie zu ersparen oder zumindest die Insulindosis zu reduzieren.“

Dickdarmdivertikel, also Ausstülpungen der Schleimhautschicht der Darmwand durch die Muskelschicht, an Stellen, an denen intramurale Blutgefäße verlaufen, sind häufig und nehmen mit dem Alter zu. Eine akute Entzündung von Divertikeln entwickelt sich im Verlauf von elf Jahren bei ein bis vier Prozent der Patienten mit Divertikulose. Meist handelt es sich um eine unkomplizierte Divertikulitis, die traditionell mit Antibiotika behandelt wird. Neueste Erkenntnisse zeigen, dass es auch ohne Antibiotika gehen kann.

Bei den über 70-Jährigen haben rund 60 Prozent der Menschen Divertikel, bei jedem vierten bis fünften entzünden sie sich, vornehmlich im letzten, absteigenden Teil des Dickdarms. In 75 Prozent der Fälle liegt eine akute unkomplizierte Divertikulitis vor.
Zur Primärprophylaxe empfiehlt sich ein Lebensstil mit regelmäßiger körperlicher Aktivität, Normalgewicht und ballaststoffreicher Kost, die einer Verstopfung vorbeugen soll.
Zum bisherigen Standard der Therapie der akuten Divertikulitis gehören Antibiotika, die gegen gramnegative Keime und Anaerobier wirksam sind. Laut aktueller niederländischer Multicentre Studie DIABOLO (Randomized clinical trial of observational versus antibiotic treatment for a first episode of CT‐proven uncomplicated acute diverticulitis) mit 528 Patienten, unterscheidet sich der therapeutische Outcome von Patienten mit und ohne Antiobiotikagabe nicht signifikant.
„Daher kann man bei Patienten ohne Risikofaktoren, bei denen die Bildgebung unauffällig ist und deren CRP-Wert gering erhöht ist, unter Beobachtung auf Antibiotika verzichten. Zur Schmerzbekämpfung sollen Medikamente aus der Gruppe NSAR, zugunsten von Novalgin, Buscopan, Metamizol, vermieden werden“, sagt Internist OA Dr. Harry Fuchssteiner von der Abteilung Interne 4 im Ordensklinikum Linz Elisabethinen. Die Divertikulitis werde, laut Fuchssteiner, heute immer differenzierter und individueller behandelt.

Koloskopie nach Ausheilung

Risikopatienten für Komplikationen sind zum Beispiel Immunsupprimierte, Transplantierte oder Kranke mit chronischer Cortisontherapie. Für diese Gruppen ist eine Antibiotikatherapie und stationäre Kontrolle angezeigt. „Vier bis sechs Wochen nach der Ausheilung der Divertikulitis mit konservativer Behandlung wird eine Koloskopie empfohlen, um Tumore und andere Pathologien auszuschließen“, sagt Fuchssteiner.
Komplikationen wie retroperitoneale oder parakolische Abszesse werden interventionell CT-gezielt drainiert. Bei kleinen nicht sicher punktierbaren Abszessen kann konservativ, unter täglicher klinischer Kontrolle und Prüfung der CRP und Leukozytenwerte, therapiert werden.
Bei Nichtansprechen der adäquaten konservativen Therapie der komplizierten Divertikulitis ist eine elektive Operation angezeigt.

Die Divertikulitis wurde früher eher als Erkrankung des älteren Menschen angesehen. „Wir erleben sie heute häufiger auch bei jüngeren Patienten und sehen in dieser Altersgruppe auch schwerere Verläufe. Vor fünf, sechs Jahren gab es anhand der Studienlage einen Paradigmenwechsel bei der Indikation zur Operation. Man operiert heute die unkomplizierte Form nur mehr in Spezialfällen“, sagt Oberarzt Dr. Wolfgang Zaglmair, Standortleiter der Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie am Ordensklinikum Linz Barmherzige Schwestern.

„Früher wurden bis zu 60 Prozent der Patienten mit akuter unkomplizierter Divertikulitis operiert. Davon ist man abgegangen. Die Therapie der Divertikulitis Typ 1a/Typ 1b ist je nach Risikofaktoren unter engmaschiger klinischer Kontrolle primär konservativ durchzuführen“, sagt Oberarzt Dr. Wolfgang Zaglmair, Leiter des Darm-Gesundheitszentrums am Standort Barmherzige Schwestern, wo rund 200 Patienten mit Divertikulitis pro Jahr stationär behandelt und etwa 70 davon auch operiert werden.
Ein Patient mit akuter komplizierter Divertikelkrankheit soll stationär und je nach klinischer Situation behandelt werden. Die laparoskopische Operation wird favorisiert, ist aber bei ausgedehntem Befund nicht immer möglich. In jedem Fall sollte beim Eingriff die akut entzündliche Phase abgeklungen sein und wenn möglich eine Coloskopie präoperativ zum Ausschluss eines Tumorgeschehens erfolgen.
Österreich hat die aktuelle S2k-Leitlinie Divertikelkrankheit/Divertikulitis der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheit (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) aus dem Jahr 2013 übernommen.

>> Leitlinien Divertikulitis