Am Puls

In den letzten zwei Jahren haben sich auf dem selektiven Gebiet der Kopf-Hals-Onkologie erwähnenswerte Neuigkeiten ergeben. An erster Stelle ist zu erwähnen, dass die Anzahl der HPV-positiven Tumoren im Aerodigestivtrakt weiterhin ansteigend ist. Bewiesen erscheint nun auch, dass HPV-positive Tumoren eine deutlich bessere Prognose zeigen als HPV-negative.

Während die nikotin-/alkoholassoziierten Oropharynxkarzinome leicht im Rückgang begriffen sind, wird diese positive Entwicklung durch ein deutliches Ansteigen der HPV-positiven Tumoren egalisiert. Die Beobachtung, dass HPV-positive Tumore eine deutlich bessere Prognose haben als HPV-negative, konnte nun vielerorts bestätigt werden. Die Datenlage ist so klar, dass mit Beginn 2017 sogar die Klassifikation der Oropharynxkarzinome (TNM-System) geändert wurde. Typisch für HPV-positive Tumore ist zum Beispiel die frühe und ausgeprägte Metastasenbildung im Halsbereich (siehe Bild). Somit gibt es für HPV-positive und HPV-negative Tumore unterschiedliche TNM-Klassifikationen.

Chance auf Deeskalation in der Therapie

„Man rechnet damit, dass aufgrund der wesentlich besseren Prognose der HPV-positiven Kopf-Hals-Tumore die Therapie in Zukunft verändert werden kann. Im Vordergrund steht die sogenannte Deeskalation, was entweder eine Reduzierung der Strahlendosis im Falle einer Radiotherapie, oder aber auch den Verzicht auf eine Chemotherapie in bestimmten Fällen zulässt“, erklärt Primar Univ.-Prof. Dr. Martin Burian, Vorstand der Abteilung für Hals-, Nasen-, Ohrenerkrankungen, Kopf- und Halschirurgie. Die Daten dazu sind sehr vielversprechend, wenn auch die einschlägigen Studien noch nicht vollständig beendet sind.
Eine weitere Neuerung im Behandlungskonzept von Kopf-Hals-Tumoren ergab sich durch die Zulassung des Antikörpers Nivolumab (Opdivo als Markenname) zur Behandlung von Rezidiven. Dieser Wirkstoff zerstört die Krebszelle nicht direkt, sondern stimuliert die körpereigenen Immunzellen, sodass sie besser in der Lage sind, die Tumorzellen anzugreifen und zu vernichten.

Studien zur Therapie mit Antikörpern

Derzeit werden für die unterschiedlichsten Antikörper, die eine Wirkung beim Plattenepithelkarzinom aufweisen, klinische Studien durchgeführt. Auch die HNO-Abteilung des Ordensklinikums Linz führt viele Studien dazu in Österreich durch; sowohl in der Primärtherapie, als auch in der Therapie von Rezidiven.

Photodynamische Therapie erweitert Behandlungsspektrum

Im Laufe des letzten Jahres konnte an der HNO-Abteilung des Ordensklinikums Linz Barmherzige Schwestern bei ausgesuchten Patienten eine photodynamische Therapie bei Neoplasien im Kehlkopfbereich durchgeführt werden. Bei dieser Therapieform wird ein zuvor injiziertes Medikament durch Licht bestimmter Wellenlängen aktiviert. Bei der Bestrahlung des Tumorareals kommt es durch die hohe Lichtenergie zu einer Aktivierung eines Sensitizers (Photofrin) im Bereich des Tumors und dadurch zur Bildung von freien Sauerstoffradikalen in der Tumorzelle und letztlich zum Zelltod. Diese Option ist nur bei oberflächlichen Tumoren gegeben, stellt aber eine Erweiterung des vom Kopf-Hals-Tumorzentrum angebotenen onkologischen Therapiespektrums dar.

Die funktionell endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie ist im Ordensklinikum Linz Barmherzige Schwestern einer der Schwerpunkte der Abteilung für Hals-, Nasen-, Ohrenerkrankungen, Kopf- und Halschirurgie. Vor allem allergisch bedingte Erkrankungen werden mehr und bedürfen häufig spezifischer chirurgischer Therapien. Aber auch der erweiterten Immuntherapie wird künftig vermehrt Bedeutung zukommen.

Chronische Nasennebenhöhlenentzündungen können die Lebensqualität schwer beeinträchtigen. Das hochspezifische Feld der Nasennebenhöhlenchirurgie findet unter technischer Unterstützung mittels Endoskopen und modernster Bildgebung statt. Grundvoraussetzung des weiten Arbeitsfeldes ist die exakte Kenntnis der anatomisch komplexen Struktur der Schädelbasis und Nebenhöhlen. In Zeiten der steigenden Zahl von Allergien spielt die Behandlung - nicht zuletzt auch die chirurgische - von teils allergisch, teils aufgrund anderer an der Nasenschleimhaut auftretender immunologischer Prozesse bedingten chronischen Nasennebenhöhlenentzündungen mit aber auch ohne Polypen, eine wichtige Rolle.

Leidensdruck durch verstopfte Nase und deren Folgen

Eine ständig „verstopfte Nase“ mit ausgeprägter Nasenatmungsbehinderung, wiederkehrende starke Kopfschmerzen mit Druck über Stirn und Mittelgesicht, rezidivierende akute Infekte der Nasennebenhöhlen und oberen Atemwege mit Verschlechterung eines eventuell vorbestehenden Asthma bronchiale sind zum Beispiel typische Symptome unter denen diese Patienten leiden. Die Lebensqualität und damit einhergehend auch die Leistungsfähigkeit der Betroffenen sind häufig stark eingeschränkt.
Eine HNO-ärztliche Untersuchung insbesondere mit Endoskopie der Nase, eine Allergieaustestung, sowie in weiterer Folge eventuell die Durchführung eines CT-Bildes der Nasennebenhöhlen bilden die Grundsäulen der Diagnostik dieser Erkrankung.
„Neben der chronischen Nebenhöhlenentzündung mit oder ohne Polypenbildung stellen die, wenn auch selten auftretenden, bösartigen Tumore der Nase und Nebenhöhlen, eine klare Indikation zur hochselektiven endoskopischen Chirurgie dar. Unterstützt wird die Endoskopie durch Navigationssysteme, welche eine online-3D-Rekonstruktion der anatomischen Verhältnisse garantiert, um angrenzende heikle Strukturen, wie etwa die Augenhöhle oder die Schädelbasis besser schonen zu können “, sagt HNO-Oberarzt Dr. Martin Bruch.
Wichtig zu erwähnen ist, dass der postoperativen Pflege und Behandlung nach solchen Eingriffen ein hoher Stellenwert zukommt.

Studie zur Immuntherapie bei Polyposis im Ordensklinikum Linz

Bei der nichtchirurgischen Therapie allergiebasierter Nasennebenhöhlenerkrankungen wird in Zukunft die erweiterte Immuntherapie eine bedeutende Rolle spielen. Unsere Abteilung nimmt als eines von nur fünf Zentren in Österreich an einer internationalen Studie dazu teil, für die interessierte Polyposis-Patienten gesucht werden. „Patienten mit diagnostizierten Nasenpolypen können sich mit und auch ohne Zuweisung bei mir in der Ambulanz einen Termin vereinbaren“, sagt der HNO-Facharzt Bruch.
Die Studie wird im Jahr 2018 durchgeführt. Es handelt sich hierbei um die Gabe des anti-Interleukin 5-Antikörpers Benralizumab an Patienten mit mittelgradig bis schwerer Polyposis nasi. Benralizumab zeigte in vorangegangenen Studien vielversprechende Ergebnisse und deutliche Beschwerdebesserung bei diesem, allein chirurgisch oft nicht in den Griff zu bekommenden, Krankheitsbild.

An der HNO Abteilung des Ordensklinikums Linz Barmherzige Schwestern wird eine breite Palette an Abklärung von Hörstörungen sowie deren Therapie durchgeführt. Verschiedene Operationstechniken bei Ertaubung und bestimmten Gleichgewichtsstörungen erweitern das Repertoire unserer Operationen. Seit 2004 werden Cochlea-Implantate eingesetzt.

„Zur Diagnostik werden je nach Symptomen/Erkrankung neben der klinischen Untersuchung Schritte von Audiometrie, Bildgebung, Messung von otoakustischen Emissionen sowie Messung von auditorisch evozierten Potentialen mittels BERA gesetzt“, sagt OA Dr. Christoph Balber. Letztere spielen insbesondere in der pädaudiologischen Abklärung von mutmaßlichen Hörstörungen eine Rolle. Der Bereich der Pädaudiologie und des Neugeborenen-Screenings sind Schwerpunkte der Abteilung.

Chirurgisches Leistungsspektrum:

• Paracentese und bei Bedarf Pauken-Röhrchenlegung etwa zur Behandlung von Paukenergüssen die sich als therpierefraktär gegenüber einer konservativen Therapie erwiesen haben bzw. bei protrahierter Otitis media oder drohender Komplikation.
• Mastoidektomie zum Beispiel bei der akuten Mastoiditis. Eitrige Einschmelzungen im Mastoid bzw. Durchbrüche subcutan retroauriculär oder in anderen Regionen müssen, oft auch als Akuteingriff, eröffnet und abgeleitet werden.
• Tympanoplastik zur Behandlung von chronischen Mittelohrentzündungen wie Trommelfellperforationen, Cholesteatomen (chronische Knocheneiterung) oder zur Hörverbesserung bei Schäden an der Gehörknöchelchenkette. Dabei werden zur Defektdeckung Knorpel, Perchiochondrium oder Muskelfascie verwendet bzw. bei Bedarf zum Kettenwiederaufbau Prothesen aus unterschiedlichen Materialien (meist Titanimplantate) verwendet.
• Stapesplastik: bei der Otosklerose kommt es durch Fixierung der Fußplatte des Steigbügels im ovalen Fenster zu einer verminderten Schwingungsfähigkeit und damit zu einer Schallleitungsschwerhörigkeit. Durch Ersatz der oberen Steigbügelstrukturen und Einbringen einer Titanprothese durch ein Loch in der Fußplatte wird der Transport der Schwingung ins Innenohr und somit das Gehör wiederhergestellt.
• Gehörgangsplastik zur Behandlung von Gehörgangsexostosen, gutartigen Knochenneubildungen, die Beschwerden wie rezidivierende Gehörgangsentzündungen oder Verlegung des Gehörgangs mit Schwerhörigkeit auslösen. Nach vorübergehendem Abheben der Gehörgangshaut werden die Knochenwucherungen abgemeisselt bzw. gefräst.
• Cochlea Implantat: Bei mit herkömmlichen Hörgeraten unzureichend behandelbarer Innenohrschwerhörigkeit wird unter der Haut hinter dem Ohr ein Cochlea Implantat appliziert. Davon ausgehend wird ein Elektrodenträger in die Cochlea eingebracht. Durch direkte Stimulation der Hörnerven an unterschiedlichen Stellen mittels einer größeren Anzahl von Elektroden kann in den meisten Fällen, in Verbindung mit Training ein Sprachverständnis im Alltag wiederhergestellt werden.
  Sehr wichtig ist dieses Implantat besonders bei hochgradig schwerhörig bis taub geborenen Kindern! Eine frühzeitige Versorgung mit Cochlea Implantat ermöglicht erst ein Erlernen der Sprache. Bei Versorgung um den 1. Geburtstag ist eine Entwicklung fast analog zu hörenden Kindern meistens möglich. Die frühzeitige Diagnostik von Hörbeeinträchtigungen ist somit für diese Patienten essenziell!

Eine der wenigen Phoniaterinnen Oberösterreichs arbeitet in der HNO-Abteilung im Ordensklinikum Linz Barmherzige Schwestern. Elisabeth Oswald-Pfaffermayr ist spezialisiert auf die Diagnostik und Therapieanbahnung bei funktionellen Stimm- und Schluckstörungen, kindlichen Sprach-, Sprachentwicklungs- und Hörstörungen.

Sie sind andauernd heiser, haben Schmerzen beim Reden, eine raue oder belegte Stimme? In diesen Fällen kann die Phoniaterin bestmögliche Ursachenforschung betreiben. Vor allem für Menschen, die beruflich viel und/oder lange reden bzw. singen müssen, ist eine klare Stimme unverzichtbar. Darum behandelt OÄ Dr. Oswald-Pfaffermayr viele Sänger, Schauspieler und Lehrer mit Heiserkeit nach Stimmbelastung, Druckgefühl im Kehlkopf, Räuspern, andauerndem Hustenreiz oder Schmerzen nach längerem Sprechen.
Die Anmeldung erfolgt über die HNO-Ambulanz, bevorzugt nach auswärtiger Untersuchung beim HNO-Facharzt, um eine organische Stimmstörung, die keine phoniatrische Abklärung erfordert, auszuschließen. Die HNO-Fachärztin, die eine dreijährige Zusatzausbildung für ihr Spezialfach absolviert hat, erläutert ihren - in der Öffentlichkeit wenig bekannten – Arbeitsschwerpunkt:

• Funktionelle Stimmstörungen ohne organische Veränderungen und organische Veränderungen mit funktioneller Fehlkompensation, wie Stimmlippenlähmungen, -knötchen oder –polypen. Erstere können zum Beispiel nach Schilddrüsen- oder Carotisoperationen auftreten, letztere bei Stimmfehlbelastung bzw. Stimmbelastung während eines Infektes. Gastroösophagealer Reflux und chronische Sinusitis oder Allergien können die Stimmstörung unterhalten. Kindliche Stimmstörungen, wenn nicht angeboren, sind meistens funktionell bedingt und sollten behandelt werden.
  Die phoniatrische Untersuchung beinhaltet eine Video-Laryngostroboskopie. „In der ‚Quasi- Zeitlupendarstellung‘ der Stimmlippenschwingung während der Stimmgebung, d.h. während des Anhalten eines Tones, kann man Unregelmäßigkeiten der Stimmlippenschwingungen erkennen, oder ob sich zum Beispiel Stimmlippenknötchen anbahnen oder ein kleines Randödem nach übermäßiger Stimmbelastung besteht. Diese Veränderungen sind ohne Stroboskop nicht bzw. kaum sichtbar“, erläutert die Phoniaterin.
  Nachdem die Ursache für das Stimmproblem gefunden ist, wird eine adäquate Therapie wie etwa Inhalationsbehandlung, Logopädie und/oder Physiotherapie eingeleitet. Dazu besteht mit der Logopädie im Haus eine enge Zusammenarbeit, ebenso mit der Abteilung für physikalische Medizin, der chirurgischen Refluxambulanz, der Neurologie und der klinischen Psychologie.
• Schluckstörungen: Diese können etwa bei Tumoren im HNO-Bereich, nach Operationen, Radio-Chemotherapie im Kopf/Hals-Bereich und bei neurologischen Erkrankungen wie Schlaganfall, MS und ALS auftreten. „Nach einer Radio-Chemotherapie zeigen sich Dysphagien manchmal erst nach Jahren, bzw. werden schwerwiegender. Da nicht selten Lungenentzündungen infolge Aspiration auftreten können, sollten Schluckstörungen diagnostiziert und logopädisch behandelt werden. Meist ist eine deutliche Verbesserung der Schlucksituation möglich“, erklärt die Phoniaterin.
  Mit einer videokontrollierten endoskopischen Schluckuntersuchung durch die Nase (schmerzfrei nach Betäubung der Nasenschleimhaut durch Einsprühen von einem Lokalanästhetikum) können im Rachen liegen gebliebene oder in die Atemwege eingedrungene Speisen detektiert werden. Diese werden durch Hinzufügen von Lebensmittelfarbe besser sichtbar gemacht.
  „Aufgrund des erhobenen Befundes, einschließlich versuchter Schluckmanöver, kann die Logopädin einen effizienten Therapieplan erstellen und mit dem Patienten geeignete Schlucktechniken trainieren“, sagt Oswald-Pfaffermayr.