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Ordensklinikum Linz

Psychopharmaka im Alter - worauf zu achten ist - Am Puls Ausgabe 05

Datum: 02.12.2019

Zwei Drittel aller älteren Patienten nehmen täglich drei oder mehr ärztlich verordnete Medikamente ein, circa jeder achte ältere Patient kommt sogar auf über zehn Präparate pro Tag. Von diesen Medikamenten zählen etwa 4 bis 6% zu den psychotropen Substanzen, die spezielle Interaktionen und Nebenwirkungen hervorrufen können.

 

Der Anteil jener Menschen, die an einer oder mehreren Krankheiten leiden, wird mit dem Lebensalter immer größer. Mit der Anzahl der Diagnosen steigt – bei einer leitliniengerechten Therapie – automatisch die Anzahl der indizierten Medikamente. Gleichzeitig sinkt aufgrund der Abnahme der Nieren- und Leberfunktion die Medikamententoleranz. Ab dem 70. Lebensjahr verlieren Patienten zudem mehr und mehr die Fähigkeit, Medikamente selbstständig zu managen und einzunehmen.

Laut WHO handelt es sich bei vier oder mehr regelmäßig und gleichzeitig eingenommenen rezeptfreien, rezeptpflichtigen oder traditionellen Arzneimittelnum Polypharmazie. Die 2013 veröffentlichte „Österreichische Interdisziplinäre Hochaltrigenstudie“ (ÖIHS), zeigt, dass ungefähr ein Drittel der Patienten täglich drei bis fünf ärztlich verordnete Medikamente einnehmen. Bei etwa genauso vielen sind es sechs bis zehn Medikamente pro Tag und immerhin 12% kommen auf mehr als zehn ärztlich verordnete Medikamente. Im Pflegebereich liegt der Anteil der Patienten, die mehr als sechs Medikamente täglich einnehmen, sogar bei rund 80%. Etwa 4 bis 6% aller verordneten Medikamente sind psychotrope Substanzen. Zur größten Gruppe in diesem Bereich zählen Antidepressiva, gefolgt von Neuroleptika und Tranquillantien.
 

Einsatz von Psychopharmaka

86% der Menschen mit einer Demenz vom Alzheimer-Typ weisen im Krankheitsverlauf psychiatrische Symptome auf. Etwa ein Drittel der Patienten leidet im frühen Stadium an Depressionen. Zu den weiteren nicht kognitiven Symptomen zählen Apathie, Agitiertheit, Angst, Dysphorie, Enthemmung, eine paranoide Symptomatik und das Delusional-Misidentification-Syndrom (wahnhafte Missidentifikation). Mit Blick auf die S3-Leitlinie für Demenz muss vor der Gabe von Psychopharmaka bei Verhaltenssymptomen immer im Vorfeld ein psychopathologischer Befund erhoben werden. Zudem müssen die medizinischen, personen- und umgebungsbezogenen Bedingungsfaktoren identifiziert und soweit möglich behandelt und modifiziert werden.

Bei der depressiven Symptomatik kommen Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) und serotonerge Antidepressiva sowie Monoaminooxidase-A-Hemmer zum Einsatz, bei Unruhe sind es serotonerge Antidepressiva und eventuell atypische Neuroleptika. Im Falle von Wahn und Halluzinationen werden primär die atypischen Neuroleptika verwendet. In dieser Indikation ist in Österreich ausschließlich Risperidon zugelassen. Tritt Aggressivität auf, erhalten Patienten serotonerge Antidepressiva, atypische Neuroleptika und SSRI sowie vereinzelt Antikonvulsiva.
 

Nebenwirkungen von Psychopharmaka

Interaktionen zählen zu den häufigsten Nebenwirkungen – bei der Einnahme von mehr als vier Medikamenten ist das Risiko extrem hoch. Hyponatriämien, die es praktisch nie in einer asymptomatischen Ausprägung gibt, treten ebenfalls oft auf. Sie erhöhen das Sturzrisiko und können die Kognition beeinträchtigen. Des Weiteren sind Rhythmusstörungen, Hypotonie und gastrointestinale Blutungen und darüber hinaus auch anticholinerge und extrapyramidale Nebenwirkungen möglich.
 

Maßnahmen gegen Polypharmazie

Die WHO-Initiative „Medication Without Harm“ legt klare An- und Absetzregeln für Arzneimittel dar. Ratsam sind überdies ein Arzneimittelcheck (hinsichtlich der Indikation, Dosierung etc.) sowie die Einbindung der Patienten (etwa die Erkundigung, ob zusätzlich pflanzliche Präparate eingenommen werden). In Österreich bietet die Informationsplattform Arzneimittelsicherheit Tools, um Polypharmazie bei älteren Menschen erkennen, beurteilen und verhindern zu können (siehe Infobox).

Damit der jeweilige Behandler die Medikation kritisch hinterfragen kann, empfiehlt Prim.a Grafinger, den MAI (Medication Appropiateness Index) mit folgenden Leitfragen zu nützen:Gibt es überhaupt eine Indikation für die Substanz bei diesem Patienten? Ist das Medikament effektiv und sind die Dosierung wie auch die Anweisungen korrekt? Gibt es Interaktionen oder Doppelverschreibungen? Ist die Therapiedauer angemessen und dem Patienten zumutbar? Stellt das Medikament die kostengünstigste Wahl dar?

Zuweisermagazin AM PULS - Ausgabe 05 - Dezember 2019

PRIM.A DR.IN ATHE GRAFINGER, MSC

Prim.a Dr.in Athe Grafinger, MSc
Vorstand der Abteilung Innere Medizin 2 – Diabetologie mit Department Akutgeriatrie/Remobilisierung und Palliativstation St. Raphael, Krankenhaus Göttlicher Heiland, Wien
 

Das Serotoninsyndrom
Das Serotoninsyndrom gilt als unterdiagnostiziert. Es entsteht durch die vermehrte Freisetzung von Serotonin bei der Synapse, durch den verminderten Abbau von Serotonin und durch das Verhalten der postsynaptischen Serotoninrezeptoragonisten. Ebenso kann es durch einen SSRI hervorgerufen werden. Weitere Auslöser sind trizyklische sowie tetrazyklische Antidepressiva, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI), außerdem Serotonin-Antagonist und Wiederaufnahme-Hemmer (SARI), Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (NARI) und Monoaminooxidase-(MAO)-Hemmer. Durch Antiepileptika, Phasenstabilisatoren und Opiate vom Piperidintyp wird das Serotoninsyndrom ebenfalls ausgelöst (Fentanyl, Methadon und Tramadol; Antitussivum: Dextromethorphan). Einzelfälle wurden bei Morphin, Oxycodon, Codein, Buprenorphin und Hydromorphon beobachtet. Auch häufig genutzte Antiemetika (Odansetron, Metoclopramid, Granisetron) sowie Triptane, Antibiotika (Linezolid und Ritonavir), Drogen und pflanzliche Produkte wie Johanniskraut, Ginseng und Tryptophan können es verursachen.

Die Symptome des Serotoninsyndroms reichen von sehr milden und kaum wahrnehmbaren Ausprägungen über Tremor, psychische Alteration, induzierbaren Klonus und anhaltenden Klonus, erhöhten Muskeltonus und Fieber bis hin zu einem lebensbedrohlichen Zustand. Agitierte Patienten, vermehrter Tremor in den unteren Extremitäten sowie die Mydriasis sind Anzeichen. Auslösende Medikamente sollten in diesem Fall überprüft und zumindest reduziert werden.

Link-Tipps
•    Die Informationsplattform Arzneimittelsicherheit bietet Tools, um Polypharmazie bei älteren Menschen erkennen, beurteilen und verhindern zu können:
•    Auf www.deprescribing.org finden Mediziner einen Algorithmus, um Antipsychotika oder Benzodiazepine abzusetzen bzw. „auszuschleichen“.
•    Der MAI (Medication Appropiateness Index)-Fragenkatalog ist abrufbar unter www.hauptverband.at/cdscontent/load?contentid=10008.626459&version=1450275237 

Prim.a Dr.in Athe Grafinger, MSc referierte im September 2019 beim Kongress „Alternsmedizin trifft Pharmakologie“ des Ordensklinikums Linz zu diesem Thema.www.ordensklinikum.at/alternsmedizin2019