Bauch

Spitzenmedizinischer Schwerpunkt

Ösophagus - Refluxkrankheit

Ätiologie

Es gibt keine einzelne zwingende Bedingung, wohl aber tragen verschiedene Faktoren bei. Refluxbegünstigende Faktoren sind die Hiatushernie, Adipositas, große Mahlzeiten, fett- und zuckerreiche, stark angebratene Gerichte und kohlensäurehaltige Getränke, horizontale Körperlage, verminderte Magen- und Dünndarmperistaltik, Cardiaeingriffe (Myotomie, Dilatation, Stentimplantation). Weiters trägt eine Insuffizienz des unteren Ösophagussphinkters zum Reflux ursächlich bei.

Pathogenese

Reflux von Mageninhalt (Saurer R.) und Dünndarminhalt (Alkalischer R.), vor allem postprandial und nachts mit endoskopisch sichtbarer Schädigung der Ösophagusschleimhaut (Refluxösophagitis,re) oder ohne endoskopisch sichtbare Schädigung (Refluxkrankheit, gerd). Das Refluat kann unbemerkt aspiriert werden und zur Laryngitis, Bronchitis oder Bronchospasmus führen. Durch langdauernden Reflux (über Jahre) kommt es bei 10% der Refluxösophagitispatienten zur Umwandlung (Metaplasie) des distalen Ösophagusepithels in intestinales Zylinderepithel (Cello), genannt Barrettösophagus. Dieses Epithel, begünstigt durch andauernden Reflux, ist genetisch

instabil und neigt zu prämaligner (niedriggradige und hochgradige Dysplasie) und maligner (Karzinom) Umwandlung, was bei etwa 20-30% der Patienten mit Barrettösophagus zur Entstehung eines Adenokarzinoms führt. Weitere Folgen von chronischem Reflux können die Entstehung einer Einengung (peptische Ösophagusstenose) oder eines fibrösen Rings (Schatzki Ring) sein.

Symptomatik

Für die Refluxkrankheit mit oder ohne Ösophagitis typisch sind retrosternales Brennen, saures Aufstoßen und Sodbrennen. Heiserkeit, Husten und Asthma können Ausdruck der Aspiration von Refluat sein. Bei dieser Erkrankung können auch krampfartige Thoraxschmerzen im Vordergrund stehen, die häufig auch als Angina Pectoris fehlinterpretiert werden. Die Umwandlung in einen Barrettösophagus und die Dysplasie- und Karzinomentstehung entwickeln sich unbemerkt, erst das fortgeschrittene Karzinom führt zu Schluckstörung (Dysphagie) und Regurgitation. Dysphagie ist auch das Kardinalsymptom der (benignen) peptischen Ösophagusstenose. Länger bestehende Stenosen führen zur Gewichtsabnahme.

Diagnose

Objektivierbar ist Reflux durch die Ph-Metrie, bei der Patient eine wenige Millimeter dünne Nasensonde, die bis in den distalen Ösophagus reicht und mit einem kleinen tragbaren Registriergerät verbunden ist, für einen Tag mit sich trägt. Wenn in mehr als 7% der Registrierzeit der Ph im distalen Ösophagus unter 4 liegt, spricht man von pathologischem Reflux oder Refluxkrankheit. Auf Grund der typischen Symptomatik kann meist auf die Ph-Metrie zur Diagnose verzichtet werden; sie ist nur bei unklarer Symptomatik oder fehlendem Ansprechen auf Therapie notwendig. Die Endoskopie des Ösophagus und der Cardia läßt die Refluxösophagitis und den Barrettösophagus entdecken. Die Bedeutung dieser Methode liegt darin, eine konsequente säureblockierende Langzeittherapie einzuleiten und Kontrollen wegen des erhöhten Malignomrisikos zu vereinbaren. Stenosen werden auch im Ösophagusschluckröntgen und in der Videokinematographie des Schluckakts entdeckt.

Differentialdiagnose

Bei typischer Symptomatik ist eine Verwechslung kaum denkbar; retrosternales Brennen ohne saures Aufstoßen kann mit einer koronaren Herzkrankheit verwechselt werden. Heiserkeit und Asthma haben ein breites differentialdiagnostisches Spektrum, das diesen Rahmen sprengt.

Therapie

Oberstes Therapieprinzip ist die S äureproduktionshemmung im Magen durch die orale Gabe eines Protonenpumpenblockers (Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol). Bei seltenen Beschwerden kann das Medikament bei Bedarf gegeben werden, bei endoskopisch nachweisbarer Entzündung ist eine konsequente tägliche Therapie bis zur Abheilung und darüber hinaus notwendig, bei häufigem Rezidiv, Barrettösophagus oder Stenose ist eine lebenslange Therapie wichtig. Alternativ zur Langzeittherapie kann eine operative Rekonstruktion des insuffizienten Kardiaschlusses, die Fundoplikatio durchgeführt werden, die heute vorzugsweise, aber nicht unumstritten, laparoskopisch durchgeführt wird.

Speiseröhre

 

Diät

Die Refluxbeschwerden können gemildert werden, wenn individuelle Auslöser entdeckt und vermieden werden. So kann durch kleinere Mahlzeiten, Vermeiden von spätem Abendessen, Vermeiden von individuellen Säurelockern (stark angebratene, stark gesüßte Speisen; kohlensäure- und fruchtsäurereiche Getränke), Vermeiden von Niederlegen nach dem Essen für mindestens 2-3 Stunden, etc. die Symptomatik gebessert werden. Es ist nicht bekannt, ob dies die Stenose- oder Metaplasie- und Dysplasieentwicklung hinauszögert.

Prognose

Die Prognose der Refluxkrankheit ohne Ösophagitis ist hinsichtlich Mortalität sehr gut, die Lebensqualität hängt von einer konsequenten medikamentösen Therapie oder Operation ab. Etwa 1% aller Menschen und 10% der Patienten mit Refluxösophagitis entwickelt einen Barrettösophagus, der ein 20-30%iges Malignomrisiko trägt. Eine konsequente endoskopische Überwachung des Barrettösophagus mit Biopsien alle 2 Jahre, im Fall einer niedriggradigen Dysplasie alle 6 Monate und endoskopische lokale Abtragung der hochgradigen Dysplasie und des Frühkarzinoms läßt eine Verbesserung der sonst schlechten Prognose von Ösophaguskarzinomen erhoffen.
 

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Ansprechpartner

Spaun Georg
OA Priv.-Doz. Dr. Georg Spaun