Bauch

Spitzenmedizinischer Schwerpunkt

Gastritis, Ulkus

Ätiologie

In ca. 80% der Gastritiden und 70% der F älle mit Ulcus Ventriculi scheint die Infektion mit Helicobacter Pylori die wesentliche Ursache zu sein (B-Gastritis). Immer wichtiger wird – wohl wegen der steigenden Lebenserwartung und damit parallel gehender rheumatischer Erkrankungen – die Verwendung nichtsteroidaler Antirheumatika (Nsar) (C-Gastritis). Autoimmungastritis (A-Gastritis), lymphozytäre Gastritis, eosinophile Gastritis und Crohngastritis sind relativ selten. Die Bedeutung des duodenogastralen Reflux und anderer Motilitätsphänomene sowie die Bedeutung der Säuresekretion bleiben nach wie vor kontrovers, ebenso psychogene Faktoren. Streß spielt eine unbestrittene Rolle beim Intensivpatienten und bei manchen postoperativen oder hirntraumatischen Konditionen.

Pathogenese

Helicobacter Pylori gibt Toxine ab, welche die Schleimhaut nachhaltig schädigen. Die Infektion beginnt im Antrum und breitet sich cardiawärts aus. Solange die Infektion auf das Antrum beschränkt ist, wird die Säuresekretion eher stimuliert (durch Gastrinvermehrung), nach Verlagerung der Entzündung ins Corpus Ventriculi nimmt die S äuresekretion ab und es entwickelt sich allmählich eine Atrophie der Schleimhaut. Intestinale Metaplasien in der atrophen Schleimhaut scheinen erste Anzeichen einer prämalignen Kondition zu sein. Nsar hemmen die Cyclooxygenase, ein Schlüsselenzym der Prostaglandinsynthese; diese Prostaglandine sind potente Beschützer der Schleimhautintegrität und werden durch Nsar vermindert gebildet. Damit sind die protektiven Faktoren geschwächt und die aggressiven Faktoren (Säure und andere) gewinnen die Oberhand.

Symptomatik

Typisch sind epigastrische Schmerzen eine halbe bis zwei Stunden nach Mahlzeiten, von drückendem oder stechendem Charakter, mit Besserung nach Säurehemmer, Antacida, Milch oder auch irgendwelchen anderen Mahlzeiten. Übelkeit, Erbrechen und V öllegefühl sind wenig spezifische, aber nicht seltene Hinweise. Erosionen (seichte Epitheldefekte, welche die Muscularis Mucosae nicht durchbrechen) und Ulcera können bluten: schwarzer Stuhl oder auch nur positiver Hämocculttest, in schweren Fällen auch Kollaps und Schock sind die dafür typischen klinischen Zeichen. Ulcera können perforieren und machen sich dann durch unerträglichen Dauerschmerz sowie Abwehrspannung unübersehbar bemerkbar.

Diagnose

Endoskopie mit Biopsie (zum Malignitätsausschluß und zum Helicobacternachweis) ist das Verfahren der Wahl, ein Magenröntgen kann trotz Doppelkontrasttechnik lediglich ein Ulcus erkennen.

Differentialdiagnose

Die Differenzierung der Gastritistypen erfolgt aus der Biopsie.

Malignome werden nur durch die endoskopische Biopsie ausgeschlossen, die bis zur Abheilung des Ulcus alle 6-8 Wochen wiederholt werden muß, da ein gewisser Sampling Error gegeben ist. Die Dyspepsie weist histologisch keine wesentlich aktive Gastritis auf. Die hypertensive Gastropathie bei Patienten mit portaler Hypertension (Leberzirrhose) ist schwierig zu differenzieren.

Therapie

Standardtherapie ist die Säuresekretionshemmung, heute meist mit Protonenpumpenblocker (Ppi). Ergänzend oder alternativ sind Prokinetika von einer gewissen Hilfe. Bei Erosionen oder Ulcera und positivem Helicobacternachweis ist die Eradikationsbehandlung über 7 Tage mit einer dreifach Kombination (2 x täglich Ppi, Clarithromycin, Metronidazol o. Amoxycillin) heute Standard. Nsar werden entweder abgesetzt oder ein Protonenpumpenhemmer hinzugefügt. Seltene Gastritiden haben teilweise spezifische Therapieschemata. Bei akuter Ulcusblutung wird notfallmäßig

endoskopiert und kombiniert endoskopisch (Adrenalininjektion, Fibrinkleber, Clips) und

medikamentös (Somatostatin und Analoga) die Blutung gestillt. Therapieversager oder mehrfache Blutungsrezidive werden operiert (Umstechung oder Billroth II). Die perforation ist eine absolute, notfallmäßige OP Indikation. Nicht abheilende Ulcera werden nach ca. 6 Monaten erfolgloser Therapie operiert (meist Billroth II).

Magen

 

Diät

Leider ist keine allgemeingültige wirksame Diät bekannt. Es ist sinnvoll, individuell schlecht vertragene Nahrungsmittel zu eliminieren. Allerdings führt das alleine selten zu einer wesentlichen subjektiven Besserung. Milch kann vorübergehend die Schmerzen bessern. Hochprozentige Alkoholika und Nikotin verzögern die Abheilung der Schleimhautläsionen.

Prognose

Die prognose quoad vitam ist nach Ausschluß eines Malignoms sehr gut, aber die Lebensqualität kann stark beeinträchtigt sein. Ulcera bluten in ca. 10%, damit verbunden ist eine Mortalität von 5-10% der Fälle mit Blutung. Perforationen tragen das Risiko der Peritonitis und der Notoperation und die damit verbundene Mortalität. Im Allgemeinen ist die Lebensqualität, anfangs durch Schmerzen stark beeinträchtigt, nach Einleiten der Therapie schnell gebessert.

 

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