Bauch

Spitzenmedizinischer Schwerpunkt

Gallensteine (Cholelithiasis)

Ätiologie

Genetische Disposition (weibliches Geschlecht, blond, adipös, mittlerer Lebensabschnitt), Hormone (Gravidität), Fastenkuren, Hämolyse, Gallensäuren-Verlust-Syndrome, Medikamente, Parasiten u.a. spielen bei der Gallensteinbildung eine Rolle.

Pathogenese

Das gallenblasensteinleiden ist häufig (etwa 10% der Bevölkerung), Gallengangsteine sind deutlich seltener, entstehen zu 2/3 durch Wanderung der Steine aus der Gallenblase, zu 1/3 autochthon im Gallengang. Intrahepatale Steine sind bei uns selten, spielen aber in Ostasien eine gewisse Rolle (Assoziation mit biliären Parasiten). Stase der Galle spielt bei der Steinbildung eine Rolle, ebenso eine Verschiebung der Gallezusammensetzung (Verminderung der Gallensäuren und Phospholipide, Erhöhung des Cholesterin- oder Bilirubinanteils, Veränderungen im Gallensäurenpool). Gallensteine können vorwiegend aus Cholesterin, vorwiegend aus Bilirubinat bestehen oder gemischt (Cholesterin, Kalk, Bilirubinat) aufgebaut sein. Gallensteine können die Wand der Gallenblase zur Entzündung bringen (akute oder chronische Cholezystitis), dadurch längerfristig auch die

Karzinomentstehung begünstigen. Steine im Gallengang können den Gang aufstauen, zur Dilatation und Cholestase führen und die gestaute Galle kann sich entzünden (Akute Cholangitis). Die Einklemmung von Steinen in der Papille oder die Passage von Steinen durch die Papille können eine akute (biliäre) Pankreatitis hervorrufen.

Symptomatik

Die Mehrzahl der Gallenblasensteine bleibt durch das ganze Leben asymptomatisch. Nur etwa ein Drittel der Gallenblasensteinträger entwickelt Schmerzen, die charakteristischerweise im rechten Oberbauch lokalisiert sind, krampfartigen Charakter haben, durch fettreiche Mahlzeiten provozierbar sind und oft in die rechte Schulter ausstrahlen. H äufig sind sie mit Übelkeit und Erbrechen vergesellschaftet. Die akute Cholezystitis hat neben permanenter starker Schmerzen Fieber. Unbehandelt

drohen Perforation oder Sepsis. Der Gallengangstein ist selten asymptomatisch, meist

bestehen Gelbsucht oder Juckreiz, kolikartige Schmerzen, auch Phasen mit Fieber (Cholangitishinweis) bis hin zur Sepsis sind möglich. Die häufigsten Erreger der Cholangitis und Cholezystitis sind gramnegative Bakterien (E. Coli, Enterokokken, Klebsiellen, Pseudomonas). Im distalen Choledochus eingeklemmte Steine machen meist unerträgliche Koliken.

Diagnose

Der Gallenblasenstein stellt sich am Besten in der Sonographie dar. Der Gallengangstein zeigt sich im US, CT oder MR meist nur durch eine Gangdilatation, laborchemisch fast immer durch Cholestase (Anstieg von alkalischer Phosphatase und Gammagt, evtl. von direktem Bilirubin); der direkte Nachweis der Choledocholithiasis geschieht durch Erc, heute eleganter und weniger invasiv auch durch die Mrcp.

Differentialdiagnose

Erkrankungen des Pankreas (Pankreatitis, Pankreaskarzinom), Duodenums (Ulcus, erosive Duodenitis), Magens (Ulcus, Dyspepsie, Karzinom), des Colon (Colitis, Karzinom, Colon Irritabile), selten auch des Herzens (Ischämie) und der Pleura (Pleuritis) oder der Wirbelsäule.

Therapie

Gallenblasensteine werden, solange sie asymptomatisch bleiben, belassen; wenn sie zu Schmerzen führen oder wandern, ist die Cholezystektomie, heute in der minimal invasiven laparoskopischen Form, angezeigt. Bei akuter Cholezystitis muss rasch operiert werden, um der Perforation zuvorzukommen, parallel wird antibiotisch behandelt. Gallengangsteine werden am besten endoskopisch entfernt: dabei wird im Rahmen einer Erc die Papille aufgeschnitten (endoskopische Papillotomie) und der Stein mit Körbchen oder Ballons ins Duodenum bugsiert. Sehr große Steine müssen zuerst im Gallengang zerkleinert werden (mechanisch oder durch intraductale oder extrakorporale Stoßwellen), bevor sie als Fragmente entfernt werden können. Gelingt das wenig belastende endoskopische Verfahren nicht, so muß der Gallengang operativ eröffnet werden, um die Steine zu entfernen. Gallengangsteine werden nur bei sehr alten und schwerkranken Patienten belassen, dann wird eine Plastikprothese in den Gallengang eingelegt, um einen ungehinderten Galleabfluß zu gewährleisten und damit die Schmerzen und die Entzündungsgefahr zu beseitigen.

Galle

 

Diät

Nahrungsfett provoziert die Kontraktion der Gallenblase und die Ausschüttung von Galle ins Duodenum. Manche Nahrungsmittel regen die Bildung von Galle in der Leber an, z.B. Rettich. Kalorienreiche Ernährung begünstigt die Gallensteinbildung. Der Cholesteringehalt der Nahrung dürfte allerdings keinen spezifischen Einfluß haben. Lange Fastenperioden können die Ursache für die Entstehung eines Gallenblasensteins sein. Gallensäurepräparate (Urso- oder Chenodesoycholsäure) verbessern die Löslichkeit von Cholesterin in der Galle und können die Bildung neuer Gallensteine verhindern (teuer !), kleine Cholesterinsteine bei Langzeiteinnahme sogar auflösen. Die Behinderung des Galleabflusses ins Duodenum stört die Fettverdauung und die Versorgung des

Körpers mit fettlöslichen Vitaminen (A, D, E, K). Die Entfernung der Gallenblase macht in der Folge keine Diäteinschränkungen notwendig.

Prognose

Gut. Komplikationen wie Gallenblasenperforation, Karzinomentstehung in der Gallenblase, Cholangiosepsis oder Therapiekomplikationen sind selten. Die Therapie ist effektiv, nur selten kommt es im Gallengang nach Steinentfernung zur Rezidivsteinbildung. nach Cholezystektomie entwickeln allerdings ca. 10% der Patienten wieder Schmerzen im rechten Oberbauch, man bezeichnet dieses sicher heterogene Krankheitsbild (Rest- oder Rezidivsteine, Erkrankungen des Duodenums, Magens oder Pankreas, psychosomatische Beschwerden, Papillenfunktions-Störungen) als Postcholezystektomiesyndrom.

 

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Ansprechpartner

OA Dr. Ulrike Enkner, Chirurgie
OÄ Dr.in Ulrike Enkner
Stv. Standortleiterin
Spaun Georg
OA Priv.-Doz. Dr. Georg Spaun