Bauch

Spitzenmedizinischer Schwerpunkt

Morbus Crohn

Ätiologie

Unklar. Diskutiert werden eine autoimmune Genese, eine infektiöse Ursache und nahrungsassoziierte Auslöser. Eine psychische Ursache ist nicht wahrscheinlich, wohl aber beeinflußt die psychische Befindlichkeit den Verlauf der Erkrankung.

Pathogenese

Granulomatöse Entzündung der gesamten Darmwand (mit Neigung zu Exulzeration, Fistelbildung und Stenosierung und Entstehung intestinaler Konglomerattumore), vorwiegend im distalen Dünndarm und Dickdarm, potentiell aber im gesamten Magen-Darm-Trakt, mit möglicher extraintestinaler Beteiligung. Charakteristisch ist ein diskontinuierlicher Befall des Darmes. Die Krankheit verläuft in Schüben und Remissionen mit ausgeprägter Neigung zu Rezidiven, besonders unangenehm sind chronisch aktive Verläufe ohne zwischenzeitliche Remissionen. Die häufigsten extraintestinalen

Manifestationen sind Hautveränderungen (v.a. Erythema Nodosum), Gelenksentzündungen (v.a. große Gelenke), Augenentzündungen (Iridozyklitis), Gallengangsentzündung (primär sklerosierende Cholangitis) und Pankreatitis. Durch Krankheit und Operationen kann ein Kurzdarmsyndrom mit unzureichender Kalorien-, Aminosäuren- und Vitaminzufuhr entstehen. Der Befall des terminalen Ileums kann zur Gallensäuremalabsorption und zum Vitamin B12 Mangel führen.

Symptomatik

Typisch sind chronische Durchfälle, Bauchschmerzen, Fieber, Anämie, anale Fisteln und das Auftreten von Subileus und Ileus. Laborchemisch fallen erhöhte Entzündungsparameter (Crp u.a.), Thrombozytose und eine hypo-, normo- oder hyperchrome Anämie auf. Durchfälle und Fisteln können erhebliche Flüssigkeitsverluste, Hypokaliämie und Mangelernährung bewirken. Osteomalazie ist nicht selten, eine gestörte Fettresorption kann Oxalatsteine der ableitenden Harnwege verursachen.

Diagnose

Die Abklärung muss eine hohe Coloskopie mit Biopsie und eine Dünndarmpassage in Doppelkontrasttechnik (evtl. Enteroklysma-CT) neben dem Laborscreening beinhalten. Empfehlenswert ist zusätzlich eine Gastroskopie mit Biopsien aus Duodenum und Magen, eine Permeabilitätstestung des Dünndarms und bei Verdacht auf Komplikationen ein Abdomen-CT. Die Sonographie des Darmes kann im Follow Up diese aufwendige Bildgebung in weiten Teilen ersetzen.

Differentialdiagnose

Von der Colitis Ulcerosa unterscheidet den Mb. Crohn das Befallmuster, die starke systemische Beteiligung und als wichtigstes Kriterium die Colonhistologie. Nicht immer ist eine Differenzierung am Beginn der Erkrankung möglich („indeterminate Colitis“). Chronische Durchfälle treten auch bei Nahrungsmittelunverträglichkeit (Laktose, Fructose, Sorbit), Reizdarm, Nahrungsmittelallergien, endokrinen Syndromen (Hyperthyreose, Karzinoid, Vipom), chronischen Darmischämien, und manchmal bei stenosierenden Dickdarmtumoren auf. Bei im Vordergrund stehender Mangelernährung sind Malabsorptionssyndrome anderer Ursache (s. Coeliakie) zu überlegen.

Therapie

Orales Mesalazin und Cortison sind die Säulen der Therapie. Da die Krankheit häufig in Schüben verläuft, wird Cortison in mittelhoch dosierten Stößen (50-100mg Prednisolon) mit langsamer Reduktion über ca. 8 Wochen gegeben, Mesalazin über längere Zeiträume in konstanter Dosierung (3-4g). Durch Azathioprin oder Methotrexat kann, insbesondere bei chronisch aktiven Verläufen, Cortison eingespart werden. Ein neuer Therapieansatz für chronisch aktive Verläufe ist die Gabe von Anti Tnfalpha. Bei Fisteln haben sich Azathioprin und Anti Tnfalpha bewährt. Konglomerattumore, Stenosen und meist auch Fisteln bedürfen einer sparsamen chirurgischen Therapie. Ein permanenter Anus Praeter stellt die chirurgische Ultima Ratio dar, da dadurch die Lebensqualität massiv gemindert wird. Eine empathische, kontinuierliche psychische Führung des Patienten ist wichtig, wertvolle Hilfe können auch Selbsthilfeorganisationen leisten.

Darm

 

Diät

Gesunde Mischkost; bei Laktoseintoleranz Elimination der Laktose, bei Subileus vermeiden von Ballaststoffen, bei drohendem Ileus oder sehr schweren Schüben parenterale Ernährung. Eine Elementardiät, eventuell über eine nasojejunale Sonde, kann einen Krankheitsschub zum Abklingen bringen, allerdings nicht so effektiv wie Cortison. Bei Durchfällen Flüssigkeits- und Elektrolytersatz (v.a. Kalium), bei herabgesetzter Knochendichte Calcium- und Vitamin D-Substitution (1,25 Dihydroxycholecalciferol).

Bei Kurzdarmsyndrom ist eine parenterale Ernährung notwendig, wenn durch Zugabe von Elementardiätpräparationen kein ausreichende Kalorienversorgung aufrecht erhalten werden kann.

Prognose

Stark abhängig von der Schwere des Verlaufs, der zwischen verschiedenen Patienten sehr unterschiedlich sein kann. Frühe Todesfälle durch Sepsis, Komplikationen des Kurzdarmsyndroms und der parenteralen Ernährung sind möglich, die Lebenserwartung ist insgesamt etwas reduziert. Die Lebensqualität ist bei vielen Patienten aus verschiedenen Gründen (Durchfälle, Nahrungsmittelunverträglichkeit, Anus Praeter, parenterale Ernährung, nässende Fistel u.a.) stark eingeschränkt.



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Ansprechpartner

OA Dr. Ulrike Enkner, Chirurgie
OÄ Dr.in Ulrike Enkner
Stv. Standortleiterin