Bauch

Spitzenmedizinischer Schwerpunkt

Chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung

Ätiologie

Die häufigste Ursache in unserem Land ist chronischer hoher Alkoholkonsum, wahrscheinlich auch Zigarettenrauchen. Seltener sind angeborene Ganganomalien wie Pankreas Divisum oder Pankreas Anulare für die chronische Pankreatitis (Cp) verantwortlich. Genetische Ursachen spielen bei der hereditären Pankreatitis, deren Mutation aufgeklärt ist, und bei Patienten, die heterozygot für das cystische Fibrose-Gen sind, eine Rolle.

Pathogenese

Die Erkrankung kann in akuten Schüben oder schleichend progredient verlaufen und zu Kalzifikationen des Parenchyms, Atrophie des Drüsenkörpers, Stenosen des Gangsystems mit Gangaufstau, Caco3-Steinbildung und Ausbildung von Pseudozysten führen. Der typische Schmerz kann einerseits durch das aufgestaute Gangsystem erklärt werden, andererseits spielen auch entzündliche Infiltrate und Narbenbildung entlang der Nervenfasern eine Rolle. Die progrediente Entzündung führt in manchen Fällen zur allmählichen Zerstörung der Drüse mit Verlust der exokrinen und endokrinen Funktion.

Symptomatik

Kardinalsymptom ist der gürtelförmige Schmerz im Mittelbauch mit Ausstrahlung bis in den Rücken. Der entzündlich narbige Krankheitsprozess kann auf den Gallengang oder das Duodenum übergreifen und zur Einengung mit Ikterus oder dem Bild einer Magenausgangstenose führen. Der fortschreitende Funktionsverlust führt zur Gewichtsabnahme mit Malabsorptionsstühlen (voluminös, stinkend, mit Blähungen einhergehend) und zum Auftreten eines sogenannten pankreopriven Diabetes Mellitus.

Diagnose

Die Diagnose sollte durch morphologische Untersuchungen und Funktionsuntersuchungen bewiesen werden. In schweren Fällen sind die morphologischen Veränderungen (Gangausweitung, Fibrose und Verkalkung der Drüse) schon in der Sonographie, in subtileren Formen erst im CT, MR oder in der Endosonographie zu erkennen. Die Gangmorphologie (Konturunregelmäßigkeiten, Stenosen, Dilatation, Konkremente, Pseudozysten) kann annäherungsweise in der MRCP, präzise

in der ERP dargestellt werden. Mittelschwere und schwere Funktionseinschränkungen lassen sich an einer Verminderung der Elastase im Stuhl erkennen, etwas sensitiver ist der Pankreolaurytest, am empfindlichsten, aber auch am kompliziertesten die Funktionsprüfung mittels Lagerlöfsonde (duodenale Aspirationssonde zur Messung des Enzym- und Picarbonatausstoßes nach Stimulation mit Sekretin und Pankreozymin-Cholezystokinin).

Differentialdiagnose

Am Wichtigsten ist die Abgrenzung zum Pankreaskarzinom, was meist den Einsatz mehrerer bildgebender Verfahren gemeinsam mit dem Tumormarker Ca 19-9 notwendig macht. Daneben gilt es, Ulcuserkrankung und Dyspepsie, Colon Irritabile und vertebrogene Beschwerden zu differenzieren.

Therapie

Die medikamentöse Therapie beinhaltet schwache und starke Analgetika sowie eine ausreichende Enzymsubstitution zu jeder Mahlzeit. Ein pankreopriver Diabetes Mellitus bedarf einer frühzeitigen Insulinsubstitution. Endoskopisch-interventionell ist es möglich, die Schmerzen durch Gangaufstau zu beseitigen, wenn es gelingt, eine Stenose zu dilatieren und mittels eines Kunststoffstents offen zu halten, Konkremente zu entfernen, oder Zysten zu drainieren (letzteres auch perkutan CT-gezielt oder chirurgisch möglich). Multiple oder rezidivierende Stenosen sowie Gallengangstenosen oder Duodenal-Stenosen bedürfen einer chirurgischen Sanierung, entweder durch Bypass (Pankreatiko-

Jejunostomie, Gastroenteroanastomose, biliodigestive Anastomose) oder durch Resektion (Pankreaskopfresektion nach Whipple oder Beger, Pankreas-Linksresektion). Starke Schmerzen können durch chirurgische, perkutane oder endosonographisch-transgastrische Blockade des Plexus Coeliacus gemildert werden. Alkoholentwöhnung und Nikotinkarenz könnten dem Krankheitsprozess kausal entgegenwirken, kommen allerdings zu spät und werden selten durchgehalten.

Bauchspeicheldrüse

 

Diät

Eine ausgewogene Mischkost mit ausreichender Enzymsubstitution ist wichtig, um das Körpergewicht halten zu können und Mangelzustände zu vermeiden. Eine Fettrestriktion ist wegen der Gefahr einer nicht ausreichenden Kalorienversorgung nicht anzuraten. Der pankreoprive Diabetes Mellitus sollte nicht durch Diätrestriktionen (ausgenommen freien Zucker) sondern durch ausreichende Insulinsubstitution behandelt werden.

Prognose

Leichte, nicht progrediente Formen haben eine gute Prognose, keine Einschränkung der Lebenserwartung und meist auch nicht der Lebensqualität. Progrediente Verläufe haben wegen der Schmerzen und der Probleme, das Körpergewicht zu halten, eine stark eingeschränkte Lebensqualität. Das wird noch durch die anspruchsvolle Therapie des Diabetes (oftmaliges Messen und Spritzen von Insulin) aggraviert. Die chronische Pankreatitis stellt einen Risikofaktor für die Entwicklung eines Pankreaskarzinoms dar.

 

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Ansprechpartner

Prim. Univ. Prof. Dr. Reinhold Függer
Prim. Univ.-Prof. Dr. Reinhold Függer