Bauch

Spitzenmedizinischer Schwerpunkt

Akute Pankreatitis

Ätiologie

Reichlicher Alkoholgenuß ist in unserem Land die häufi gste Ursache, gefolgt von Gallengangsteinen und der Ercp. Selten sind Hyperlipidämie, Medikamente, autoimmune Prozesse, genetische Ursachen (hereditäre P.), Traumen oder Sekretabfl ußstörungen wie bei Pankreas Divisum oder Pankreas Anulare causal für die akute Entzündung.

Pathogenese

Es kommt zur frühzeitigen Aktivierung der Pankreasenzyme im Azinus bzw. im Ausführungsgang, ein Prozeß, der sonst erst durch die Enterokinase im Duodenum ausgelöst wird. Dadurch kommt es zur Parenchymzerstörung, zu Nekrosen im umliegenden Fettgewebe, die sich entlang anatomisch präformierter Wege im Retroperitoneum bis ins Becken, ins große Netz sowie zum Leberhilus

und Milzhilus und darüberhinaus ausbreiten können. Aszites und Pleuraergüsse können

entstehen. In die Entzündungsgebiete sequestrieren große Flüssigkeitsmengen, die den Kreislauf und die Nierenfunktion beanspruchen. Es können Nekrosen und Flüssigkeitsansammlungen sich sekundär infizieren und zur Sepsis führen. Auch können sich Pseudozysten ausbilden, die allerdings in der Hälfte der Fälle sich wieder spontan zurückbilden.

Symptomatik

Das Kardinalsymptom sind Schmerzen, vor allem im Mittelbauch gürtelförmig ausstrahlend, daneben Übelkeit, Fieber und Zeichen der Hypovolämie. Aszites und Pleuraerguß können dazukommen. Die Sepsis ist durch eine massive Verschlechterung des Allgemeinzustandes, hohes intermittierendes Fieber, Einschränkung der Nierenfunktion und Hypotonie gekennzeichnet. Pseudozysten können durch Kompression von Magen, Duodenum oder Gallengang oder durch Einblutung oder Infektion in den Wochen und Monaten nach dem akuten Krankheitsgeschehen symptomatisch werden.

Diagnose

Der Beweis ist neben der Klinik die signifikante Erhöhung der Pankreasenzyme Amylase und Lipase. Typischerweise sind die Entzündungsparameter im Blut deutlich erhöht. In der dann angefertigten CT kann man die seröse Pankreatitis von der nekrotisierenden Form unterscheiden. Bei Nachweis ausgeweiteter Gallenwege und signifi kant erhöhten Bilirubin vermutet man eine biliäre Ursache. Nekrosen und Flüssigkeitsansammlungen werden bei Infektionsverdacht US- oder CTgezielt punktiert und das Punktat kultiviert. Pseudozysten stellen sich in US und CT typisch dar.

Differentialdiagnose

Schmerzen anderer Ursache, wie Ulcusleiden, Gallenkolik, Nierenkolik. Nach Einlangen der erhöhten Enzyme ist lediglich eine Begleitpankreatitis bei Erkrankungen der Umgebung und eine Erhöhung der Enzyme durch Niereninsuffi zienz abzugrenzen.

Therapie

Primär konservativ mit Flüssigkeits- und Elektrolytersatz (oft gewaltiger Bedarf ), Antibiotika, Magensäuresekretionshemmung und oraler Nahrungs- und Flüssigkeits-Karenz. Bei Verdacht auf biliäre Ursache wird eine rasche endoskopische Papillotomie empfohlen, um den Krankheitsverlauf günstig zu beeinflussen. Im weiteren Krankheitsverlauf erwägt man bei Verschlechterung des Allgemein-Zustandes oder Nachweis infi zierter Nekrosen die Operation mit Nekrosektomie und großzügiger Drainage. Pseudozysten beobachtet man für mehrere Wochen um einer spontanen

Rückbildung eine Chance zu geben. Persistierende Pseudozysten können endoskopisch durch den Pankreasgang, durch die Magen- oder Duodenalwand oder perkutan CT-gezielt drainiert werden.

Bauchspeicheldrüse


Diät

Nahrungs- und Flüssigkeitkarenz wird meist bis zur Schmerzfreiheit gehalten, obwohl der Beweis für eine positive Beeinflussung des Krankheitsverlaufs nicht erbracht ist. Nachgewiesenermaßen günstiger wäre eine jejunale Sondenernährung, welche die Keimtranslokation aus dem Darm durch optimale Ernährung der Darmepithelzellen minimiert, aber schwierig realisierbar ist. Meist wird, nachdem die Schmerzen aufgehört haben, mit einem Kostaufbau bis zur Schonkost innerhalb von ca. 5 Tagen, variiert je nach Schwere des Verlaufs, begonnen. Alkoholkarenz wird bei entsprechender Anamnese zur Vermeidung eines Rezidivs empfohlen.

Prognose

Milde, seröse Verlaufsformen haben eine ausgezeichnete Prognose mit 0% Letalität. Schwere, nekrotisierende Formen haben ein Letalität von ca. 20%. Eine akute Pankreatitis kann auch einmal das erste Symptom eines Pankreaskarzinoms sein, mit entsprechend eingeschränkter Prognose.